作者 | 孙珊珊
单位 | 哈尔滨医科大学附属第一医院检验科
细胞形态变，核型呈内陷；
(资料图片仅供参考)
基因突变显，疾病早诊断。
01
前 言
2001年WHO在急性白血病FAB分型基础上，提出了MICM分型，使白血病诊断从细胞水平上升到亚细胞水平及分子水平，结合形态，免疫，细胞遗传，分子生物特点，使血液病分型更为全面，对进一步认识白血病的本质，研究白血病发病机制和生物学特性有重要意义。而细胞形态的变化也常常与基因突变息息相关。
02
案例经过
女性患者，64岁，因乏力，咯血痰而就诊于当地，查体发现患者结膜苍白，肘部瘀斑，血常规结果白细胞明显增高，血小板减少。
在我院检查结果如下：
血常规结果异常，满足复检规则，涂片镜检复查：
形态特点：外周血涂片见到大量的原始细胞，胞核内陷，即“杯口状核”，又称鱼嘴样核型，部分细胞胞浆可见少量颗粒，有的核型呈微核或类似异常早幼粒细胞双核的感觉。
实验室检查结果如下：
血常规：
凝血：
流式结果：
骨穿结果：原始粒16.8%早幼粒80%，疑诊M3
PML-RARα阴性PML-RAR
流式结果提示AML，染色体正常核型，FLT3-ITD、NMP1、DNMTA3A阳性
查阅病历，患者2021年曾诊断为AML白血病，给予HA方案诱导治疗达到完全缓解，继续应用HAD方案巩固治疗一周期，此后应用中等剂量的阿糖胞苷巩固化疗4周期，行骨穿提示完全缓解MRD阴性，FLT3-ITD阴性，2022年8月到当地医院复查发现：WBC151×109/L，为求进一步治疗来到我院。
诊断为AML（复发）伴FLT3-ITD、NMP1、DNMTA3A
03
案例分析
01
杯口细胞与基因突变
杯口状核细胞，也称鱼嘴样细胞，细胞形态学提示原始细胞核畸形伴凹陷状，凹陷程度多大于细胞核直径的25%，且该类核畸形的细胞占原始细胞多见于急性白血病，有文献报道，杯口细胞的出现与NPM1和或FLT3-ITD突变密切相关，而这种形态改变在外周血中比在骨髓中更加的明显。
02
AML伴NPM1的诊断及特点
NPM1（核仁磷酸蛋白1）突变是目前AML中发生率最高的一种突变，可发生在约25%-35%的AML患者中，同时在正常核型AML（NK-AML）中约一半患者会出现基因的突变，基于NPM1突变的临床特征和生物学特征，2016年WHO髓系肿瘤分类中将NPM1突变的AML单独列为具有重现性遗传异常的一种亚型。
研究表明，NPM1基因是AML预后良好的基因突变。NPM突变主要发生在C端核定位信号的12号外显子区域，多为插入突变，造成核仁磷酸蛋白在胞质异常聚集，AML的发生可能与这种胞质NPM1c有关。
国内外共识指出不伴有FLT3-ITD突变的NPM1患者如果其染色体核型正常，则对于标准化疗方案敏感，预后相对较好，尤其在老年患者中更为明显，而由于NPM1突变在AML病程中较常见且稳定，指南中也推荐将NPM1突变作为MRD监测的分子标志，指导临床靶向治疗。而FLT3-ITD则是预后不良的基因突变。
研究表明，AML患者中，NPM1基因以及NPM1/FLT3-ITD共突变在M5型中突变频率最高，而FLT3-ITD基因在M2型中突变频率最高。
NPM1基因突变是预后良好的基因突变，FLT3-ITD则是预后不良的基因突变，而NPM1/FLT3-ITD共突变是预后中等突变，NPM1突变与FLT3-ITD突变存在某种联系且相互作用，从而导致NPM1的良好预后效应与FLT3-ITD的不良预后效应“互相抵消”。
NPM1/FLT3-ITD共突变较NPM1或FLT3-ITD单突变AML患者，表现出更高的外周血白细胞计数和骨髓原始细胞比例。
AML伴NPM1突变的诊断标准如下：
外周血/骨髓中的髓系原始细胞≥20%，既往无化疗/放疗史，无重现性遗传学异常，无MDS或MDS/MPN病史，没有MDS相关的细胞遗传学异常，具有NPM1基因突变者，可诊断为AML伴NPM1突变。
特点：
AML伴NPM1突变的免疫表型通常是高CD33表达和可变的CD13表达（经常是低表达）。KIT（CD117），CD123，CD110为中等强度表达。HLA-DR通常阴性。AML伴NPM1主要有两组免疫表型，一组是幼稚髓系的免疫表型谱，另一组是单核系免疫表型谱（CD36+，CD64+，CD14+）。大多数病例的CD34阴性，但也存在CD34阳性的案例，其预后不良。就像本例这样。
其他基因突变在AML伴NPM1也很常见，最常见的包括FLT3和DNMT3A，也有IDH1、KRAS、NRAS突变。合并有FLT3的突变预后不好，比单独存在FLT3突变的患者预后更不好。
03
细胞形态与基因突变
血液病FAB分型方案将急性白血病分为急淋急非淋，WHO2001年提出了更为全面的MICM分型，使白血病诊断从细胞水平上升到亚细胞水平及分子水平，而细胞形态的变化与基因突变也息息相关，我们已知的就有很多种，这里再赘述一下几种比较经典的突变。
比如CML慢粒患者的BCR-ABL，M3患者的PML-RARɑ，M4EO的16号染色体异常等等，都非常的有代表性。
随着基因检测技术的不断提高，人们在AML中发现越来越多的分子遗传学突变，如NPM1突变、FLT3-ITD突变、CEBPA双突变、ASXL1突变，IDH突变等，2017年欧洲白血病网指南更是首次将分子遗传学纳入AML预后危险分层。在这些新发现的基因突变中，NPM1及FLT3-ITD基因突变最常见，NPM1突变常常与FLT3-ITD、DNMT3A、IDH1/2、TET1/2突变共存。而其中FLT3-ITD突变率最高，约占40%。
04
APL与杯口细胞的关系及诊断和鉴别
一部分杯口细胞在形态上与异常早幼粒细胞非常的相似，另外AML伴NPM1突变患者也可表现为DD明显增高，FIB降低，使两者的鉴别增加难度，而在APL急性早幼粒细胞白血病患者又非常容易并发DIC和出血，需要早期诊断治疗，因此有文章建议对于难以鉴别者先标注为疑诊M3，也在形态上怀疑为M3时即采取相应的救治措施，然后采取其他的辅助检查比如FISH，二代测序等等。
04
经验总结
微观世界细胞形态多姿多彩，总能让我们叹为观止，而作为一名医务工作者在探索的过程中丰富自己的同时也能帮助他人，那么我们的追寻便是有价值的，前路漫漫，其行慢慢，一边收获一边成长，格物致知，向光而行。
参考文献：
[1]叶向军,卢兴国.2016年更新版《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》之髓系肿瘤和急性白血病修订解读[J].临床检验杂志,2016,34(9):686-689.
[2]WHOclassification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues /edited by Steven H. Swerdlow, Elias Campo,Nancy Lee Harris, ElaineS. Jaffe, Stefano A. Pileri, Harald Stein, Jurgen Thiele. - Revised4th edition
[3]张任乐，NPM1/FLT3-ITD突变在急性髓系白血病中临床特征及预后分析；
[4]王琰，乔纯，郭睿，等.具有核内陷杯状细胞形态学表现的AML-M1／M2患者的临床和实验室特点分析[J].中国实验血液学杂志，2018，26(4):958-963.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
